Непереносимость молока

Все питательные вещества, попадающие в организм человека, в норме расщепляются специальными пищеварительными ферментами для последующего усвоения. В молоке и молочных продуктах содержится молочный сахар (лактОза) - углевод, дисахарид, состоящий из глюкозы и галактозы. Для его расщепления необходим фермент, лактАза. В норме этот процесс происходит в тонком отделе кишечника.

Фермент лактаза начинает синтезироваться в кишечнике плода с 10-12-й недели беременности. Максимальная активность синтеза лактазы соответствует 2–4 месяцам грудного возраста. Начиная с 5-летнего возраста у 75% людей наблюдается снижение лактазной активности. Мы рождаемся с определенным генотипом, но проявляется он позднее. Окончательный лактазный фенотип формируется в широких возрастных пределах.

Способность вырабатывать лактазу обеспечивается работой определенных генов. За первичную (т.е. врожденную) лактазную недостаточность отвечает ген С/Т - 13910. Может быть три варианта генотипа – С/С, С/Т и Т/Т.

С/С - определяет предрасположенность к снижению уровня лактазы во взрослом возрасте,

С/Т - ассоциирован с умеренным сохранением продукции лактазы,

Т/Т - ассоциирован с длительным сохранением продукции лактазы.

Если у вас генотип С/С – у вас вырабатывается недостаточное количество фермента лактазы, но даже в этом случае не бывает полной непереносимости, и в вашем случае способность переваривать молочные продукты будет зависеть от их количества и от типа конкретного продукта.

В генотипе лактазной недостаточности Т – это склонность к переносимости молочного сахара (лактозы). Если у вас генотип Т/Т - у вас достаточная выработка фермента лактазы и вы должны хорошо переносить молочные продукты. Если у вас генотип С/Т, то возможно с возрастом вы столкнетесь со снижением переносимости молочных продуктов, опять же, это будет зависеть от количества и типа.

При недостатке или отсутствии лактазы молочный сахар (лактоза) в нерасщеплённом виде попадает в толстый кишечник, где становится «пищей» для обитающих здесь бактерий. Результат переработки лактозы бактериями – неразветвленные короткоцепочечные жирные кислоты (ацетат, пропионат, бутират), углекислый газ, метан, водород и вода. Образовавшиеся в просвете толстого кишечника газы растягивают его стенки, вызывая вздутие живота (метеоризм) и боли в нём, тошноту, эпизоды рвоты, а вода обусловливает развитие диареи (жидкого стула). Чаще всего реакция возникает в течение часа после употребления лактозосодержащих продуктов. Клинические проявления варьируются в зависимости от степени дефицита лактазы, количества лактозы в рационе, времени кишечного транзита, состава микрофлоры, чувствительности кишки к механической и химической стимуляции, наличию психологических факторов.

При отсутствии адекватного подхода со временем присоединяются:

• дегидратация

• снижение аппетита

• потеря массы тела

• синдром избыточного бактериального роста

• гиповитаминоз

• анемия

• головные боли

• у лиц с лактазной недостаточностью чаще встречается тревога или депрессия.Какой бывает лактазная недостаточность?

  Непереносимость лактозы бывает врожденной и приобретенной.

  Врожденная непереносимость делится на алактазию и первичную гиполактазию.

  Алактазия — это полное отсутствие лактазы с рождения, заболевание, связанное с нарушением структуры гена лактазы. Увы, раньше младенцы с алактазией погибали, сейчас же существуют безлактозные смеси для вскармливания. Это довольно редкое заболевание.

  У недоношенных и незрелых к моменту рождения детей может встречаться транзиторная (временная, проходящая) лактазная недостаточность вследствие незрелости ферментной системы, она проходит самостоятельно.

  Первичная гиполактазия — это непереносимость молока, связанная с генетически запрограммированным возрастным снижением активности гена лактазы. Изначально в генотипе человека (как и всех млекопитающих) было заложено снижение активности лактазы после завершения периода грудного вскармливания. Падение уровня активности гена в течение первых лет жизни связывают с необходимостью снижения в семье конкуренции за грудное молоко между новорожденными и старшими детьми. Природа экономна: до появления животноводства взрослым молоко не было доступно, и вырабатывать ненужный фермент означало бы транжирить ресурсы впустую.

  Кочевые племена не переносили молоко, потому что они не занимались скотоводством и им не нужна была способность переваривать молочные продукты. Генетические исследования показали, что мутации, ассоциированные с переносимостью лактозы, появились примерно 10 000 лет до н.э., параллельно с одомашниванием жвачных животных. Развитие животноводства предоставило возможность употребления в пищу молочных продуктов животного происхождения, что послужило дополнительным источником витаминов и микроэлементов. А в условиях пустыни молоко стало безопасным способом предупреждения гидратации. Возможность длительного употребления молока сказалось на выживаемости человека, так как молоко - это не только источник основных нутриентов (белка, жира, углеводов, кальция, магния, калия, цинка, витамина Д), но также стимулирует инсулиноподобный фактор роста-1, который влияет на линейный рост ребенка.

  Те племена, которые стали оседлыми, со временем приобрели способность переваривать молочные продукты, чтобы выжить. Плюс, люди с такой мутацией стали производить на 19% больше плодовитого потомства. Данное преимущество, при условии наличия у этой популяции свежего молока и молочных продуктов, помогло им захватить целый континент за несколько сотен поколений. Так и получается, что способность переваривать молоко зависит от истории оседлости предков. Чем больше народность была кочевой, тем меньше вероятность толерантности к молоку. Кстати, 44% женщин с гиполактазией приобретают способность к перевариванию лактозы во время беременности.

  При первичной гиполактазии уровень фермента низок, потому что генетически его вырабатывается мало, при этом ворсинки тонкой кишки здоровы и работоспособны. При вторичной, приобретенной, «болеют» сами ворсинки, и фермента становится мало, так как он вырабатывается в самом кончике ворсинки (вспоминайте темы по основам пищеварения).

  К вторичной непереносимости лактозы могут приводить:

  • болезни тонкой кишки (энтеропатия при вич-инфекции, болезнь Крона тонкой кишки, целиакия (при несоблюдении безглютеновой диеты), тяжёлые энтериты и др);

  • мультисистемные заболевания (карциноидный синдром, муковисцидоз, диабетическая энтеропатия, синдром Золлингера - Эллисона, квашиоркор);

  • ятрогенные состояния (вызванные лечением): химиотерапия, радиационный энтерит, резекция тонкой кишки, длительный прием антибиотиков, анаболических стероидов, парентеральное питание;

  • алкоголь, паразитарные инвазии, вирусный энтероколит.

  Любой патологический процесс слизистой оболочки кишечника может сопровождаться развитием вторичной лактазной недостаточности.

  Что важно:

  • активность фермента лактазы при вторичной лактазной недостаточности не уменьшается так сильно, как при первичной

  • активность фермента лактазы при вторичной лактазной недостаточности восстанавливается до исходной как только ворсинки кишечника «выздоравливают»⠀

  Вывод: если нет генетически первичной лактазной недостаточности, а симптомы от употребления молока есть - необходимо искать вторичную причину и её лечить.

  Одной из частых причин непереносимости молока у лиц пожилого и старческого возраста является как раз вторичная лактазная недостаточность.

  Каким образом можно определить непереносимость молока?

  "Золотой стандарт диагностики" лактазной недостаточности - биопсия тонкого кишечника. Для этого берут кусочек слизистой кишки и измеряют активность имеющейся там лактазы. Минус этого способа в том, что его невозможно применять широко. Поэтому обычно используются косвенные методы определения активности лактазы. Другие варианты:

  • тест с нагрузкой лактозой: натощак дают выпить 50 грамм лактозы, растворенной в 0,5 литра воды. Такое количество молочного сахара содержится в литре коровьего молока. До этого определяют глюкозу в крови. Через 40 минут после приема повторно определяют содержание глюкозы. Если лактоза расщеплена лактазой на глюкозу и галактозу и эти моносахара всосались в кровь, то глюкометр покажет рост содержания глюкозы в крови. Если же оно не изменяется, значит, ничего не всасывалось и лактаза не работает. К этому добавляют появление или отсутствие симптомов гиполактазии. Искаженные результаты бывают при нарушении толерантности к инсулину, повышенной моторике ЖКТ, стрессе, при сахарном диабете.

  • метод, в котором измеряют не глюкозу, а уровень галактозы в моче или выдыхаемый водород при помощи специальных приборов.

  • генетическое определение полиморфизма гена лактазы. Простой и быстрый вариант, однако этот анализ не может определить, отключился ли уже ген у подростка или еще работает (т.е. необходимо дождаться достижения пациентом определенного возраста), или установить, есть ли у пациента при работающих вариантах гена вторичная гиполактазия.

  Как лечить непереносимость лактозы?

  Первичная гиполактазия - это разновидность нормы, а не болезнь, поэтому специфического лечения нет, но есть необходимость соблюдать безлактозную диету.

  Вторичная гиполактазия корректируется при лечении основного заболевания, которое привело к её развитию. Приём недостающего фермента в виде таблеток и капель необходимо сочетать с диетой.

  При лёгкой степени непереносимости лактозы можно избежать возникновения неприятных симптомов, если уменьшить количество выпиваемого цельного молока и включить в рацион безлактозный сыр, творог, кефир, йогурт. Употребление молочной каши вызовет гораздо меньше последствий, чем стакан молока, так как лактоза будет поступать в кишечник постепенно, и её переработка будет эффективнее.

  Терапия лактазной недостаточности:

  1. Элиминационная диета: предполагает уменьшение, но не исключение молочных продуктов. Большинство людей с гиполактазией в состоянии переварить 12 гр лактозы, что соответствует 250 мл молока, без последствий. Симптомы лактазной недостаточности наиболее ярко проявляются при употреблении разовых доз, содержащих более 24 гр лактозы (от полулитра молока разом). Меньшее количество переносится хорошо при равномерном распределении в течение дня и употреблении вместе с другими питательными веществами.

  2. Заместительная терапия: предполагает использование ферментов лактазы, употребляемых вместе с молочными продуктами.

  3. Применение пробиотиков: улучшает ферментативную активность микроорганизмов кишечника, повышает переваривание лактозы, снижает симптомы лактазной недостаточности, замедляя скорость прохождения содержимого по пищеварительному тракту, что способствует его лучшему перевариванию.

  Опасность в исключении молока и молочных продуктов в том, что это отличный источник кальция. И в данном случае очень важно грамотно подойти к составлению рациона питания, чтобы не столкнуться с дефицитом этого минерала.

  Тем, кто не любит молоко и не пьет его даже при отсутствии лактазной недостаточности, рекомендуются альтернативные способы восполнения потребностей в кальции и других питательных веществах: сыр (все твердые сыры не содержат лактозы), йогурт и творог (в них низкое содержание лактозы), овощи (брокколи, капуста, репа), листовая зелень (шпинат), семена и орехи (кунжут, миндаль), бобовые, тофу, рыба с мягкими съедобными костями (сардины, лосось, тунец, килька, иваси, шпроты, анчоусы), продукты из сои, яйца, печень, обогащенные кальцием заменители молока (соевое, миндальное молоко).

  Те, кто хочет оставить в своем рационе молоко, рекомендуются сыры, творог, йогурт и специализированные низко- и безлактозные молочные продукты. Но важно учитывать, что безлактозные продукты могут иметь сниженное количество кальция и более высокий гликемический индекс за счет мальтодекстрина, которым замещают лактозу. Безлактозные смеси, назначаемые младенцам, нарушают формирование здоровой микрофлоры кишечника.

  Тем, кто любит молоко и предпочел бы оставить его в своем рационе, рекомендуется повышать переносимость лактозы в течение 2-3 недель за счет постепенного увеличения дозы молока в сутки (25 - 50 - 75 - 100 - 125 мл) каждые 3 дня. Рекомендуется употреблять молоко вместе с другими продуктами питания, так как это замедляет высвобождение лактозы в тонкой кишке и снижает лактозную нагрузку. Подобная ферментная адаптация обеспечила все более широкое использование молочных продуктов в питании японцев, которые до середины 20 века практически не употребляли в пищу молоко.

  Содержание лактозы в молочных продуктах (в граммах на 100 гр продукта):

  Сгущенное молоко 10-16 гр

  Молоко 4-5 гр

  Простокваша 4,1 гр

  Кефир 3,8-4,1 гр

  Ацидофилин 3,8 гр

  Молочный шоколад 4 гр

  Сливки 4 гр

  Сливки для взбивания 3 гр

  Йогурт 3,4-4,1 гр

  Масло сливочное 0,5-1 гр

  Сметана 2,7-3,2

  Творог 1,8-2,8 гр

  Мороженое 3-8 гр

  Пахта 3-5 гр

  Сыр рикотта 1-5 гр

  Сливочный сыр 1-3 гр

  Сыр моцарелла 1-3 гр

  Сыр фета 0,5 гр

  Сыры бри, камамбер, грюер, тильзитер, аппенцеллер, чеддер, пармезан 0,1-1 гр

  Сыр эмменталлер 0-3 гр

  Сыр гауда 0-2 гр

  Также, лактоза может входить в состав некоторых продуктов: выпечка, конфеты, заправки и соусы для салатов, маринады, злаковые батончики, мюсли, блюда быстрого приготовления (супы, картофель, рис и лапша, запариваемые кипятком), смесь для блинов, оладий, печенья, внутренних органов (например, печень животных).

  Кроме этого, лактоза часто используется в составе лекарственных препаратов.

  Чем отличается первичная гиполактазия от аллергии на молоко?

  Непереносимость молока и молочных продуктов может быть вызвана не только работой фермента лактазы, но и аллергией на белок молока.

  Симптомы при этом следующие (как и при других случаях аллергии):

  • проблемы с ЖКТ (рвота, срыгивания, диарея, колики, вздутие живота, кровь или слизь в стуле, запор)

  • экзема, кожная сыпь,

  • хрипы, шумное дыхание

  • насморк,

  • отек Квинке

  Аллергенов белка коровьего молока всего 36, но 4 из них наиболее часто вызывают пищевую аллергию.

  Единственным надёжным способом выяснить то, вызывает ли молоко данные симптомы, является исключение молока из рациона питания на некоторый период времени. При сомнении, следует ввести его обратно в рацион и проверить, вернутся ли симптомы.

  Если кормящая мать сама употребляет в пищу коровье молоко, некоторые белки могут быть перенесены вместе с материнским молоком в организм ребёнка и привести к негативным последствиям. Поэтому, кормящая мать должна придерживаться безмолочной диеты.

  Обычно, аллергия на коровье молоко имеет достаточно хорошие прогнозы. Большинство из детей избавляются от неё до достижения школьного возраста. Грудным детям, у которых были негативные результаты анализов, часто разрешается возобновление приёма молока по истечению срока в полгода или год.

  При аллергии необходимо исключать также продукты, содержащие молочные белки.

  Источники:

  https://www.lvrach.ru/2018/02/15436903

  https://foodintolerances.org/lactose-content-of-food/

  https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PI%2F55938

  https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/7317-lactose-intolerance

  https://www.lacteeze.com.au/about-lactose-intolerance/lactose-content-of-common-food/

  https://www.naaf.no/ru/fokusomrader/allergi-og-overfolsomhet/mat-og-matoverfolsomhet/-----melk/

  Пилипенко В.И. "Лактазная недостаточность у взрослых. Причины. Клинические проявления. Подходы к лечению". 2021